Страховой медицине решили помочь рейтингами и проверками

Госдума РФ рассматривает законопроект, который введет систему оценки деятельности страховых медицинских организаций (СМО), которые участвуют в системе обязательного медицинского страхования. В свою очередь, СМО выступили с инициативой наделить их функциями независимого профессионального внутреннего аудитора системы ОМС, а также установить для них обязанность по формированию рейтингов медицинских организаций , которые оказывают помощь по полисам ОМС.

Фото: pixabay.com

Согласно новому законопроекту, Федеральный Фонд Обязательного медицинского страхования должен будет вести мониторинг деятельности СМО, входящих в систему ОМС, и составлять их рейтинги. Это поможет пациентам делать осознанный выбор организаций, которые защищают их права (напомним, по закону мы можем менять их раз в год). «Конечно, это важная инициатива, — считает член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. — Но для создания действительно эффективной системы управления качеством медпомощи, этого мало. Нужно проводить не только оценку работы СМО, но и оценку работы больниц и поликлиник, что будет способствовать повышению качества оказания медпомощи пациентам». 

Страховщики считают, что с оценкой работы медучреждений справиться могут сами СМО, представляющие собой сегодня единственный механизм вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи. Ведь они собирают полный объем информации по жалобам пациентов и недостаткам в оказании им помощи. Кроме того, эксперты страхового рынка считают правильным ввести новую обязанность СМО — формировать рейтинги медорганизаций системы ОМС. Они с горечью констатируют, что в стране до сих пор нет рабочей системы принятия управленческих решений на основе результатов проведения оценки качества медпомощи. При этом создалась ситуация, когда проблемы в отношении качества оказанной медицинской помощи решаются не в интересах пациентов, а в интересах медучреждений, которые могут пострадать финансово.

Так, по данным страховщиков, в ряде субъектов онкодиспансеры отказывают раковым больным в установке порт-систем в вену для введения агрессивной и длительной химиотерапии, обрекая их на серьезные физические и болевые страдания (воспаление и отмирание стенки вен, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис, ампутации и тромбоэмболии с летальным исходом), фальсифицируют отказы в своевременном начале очередного курса химиотерапии. Все эти нарушения нивелируются территориальными Фондами ОМС. «У СМО есть немало фактов грубых нарушений прав пациентов на сроки проведения очередного цикла химиотерапии, когда их просто не принимают в больницу в назначенное химиотерапевтом время и переносят сроки на более позднее время, нарушая тем самым действующие правила проведения курсов химиотерапии. Очевидно, что такие нарушения – это риск для здоровья пациента. И медицинская организация должна нести за это административную ответственность. Но она вместо этого запрашивает реэкспертизу в территориальном Фонде ОМС — а тот трактует нарушения как ненадлежащее ведение документации. СМО вынуждена оспаривать свою правоту в суде. И это широкая практика», — рассказывает эксперт СМО Михаил Пушков.

По мнению страховщиков, за СМО должен быть закреплен официально статус независимого профессионального внутреннего аудитора системы ОМС. Тогда можно будет позволят аккумулировать информацию по фактическим показатели летальности, анализировать динамику дефектов качества. Ну а рейтинг медорганизаций предлагается составлять на основе того, как они выполняют стандарты оказания медпомощи, клинических рекомендации и получают ли пациенты помощь надлежащего качества и в положенные сроки.

Кстати, по данным Всероссийского союза страховщиков за 9 месяцев 2021 года проведено более 21 млн экспертиз медицинской помощи, оказанной по территориальным программам ОМС. При этом выявлено более 1 млн нарушений. Подавляющее большинство из них касается несоблюдения стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. 82,7% нарушений, выявленных в ходе экспертиз, связаны с несоблюдением стандартов и клинических рекомендаций. 14,2% приходятся на нарушения условий оказания медпомощи, в том числе необоснованное увеличение сроков ее ожидания.

Истoчник: Mk.ru